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新冠疫情期間,世衛組織如何調動全球研究力量?

來源:鳳凰網

· 卓越事件

撰文 | 雷瑞鵬(華中科技大學生命倫理學研究中心執行主任、WHO倫理與COVID-19工作組成員)

2020年1月30日,在最終接受了應急委員會的建議後,世界衛生組織 (WHO) 總幹事譚德賽宣布新型冠狀病毒傳染病 (COVID-19) 構成 “國際關註的突發公共衛生事件” (PHEIC) 。

為了應對這壹危機,WHO以 “研發藍圖行動” (WHO R&D Blueprint) 為平臺,與 “全球應對傳染病研究合作” 項目 (GloPID) 合作,邀請全球300余位科學家、研究人員、公共衛生專家,以及相關資助方,於2020年2月11-12日齊聚於瑞士日內瓦,召開了名為 “全球研究和創新論壇:新型冠狀病毒路線圖” 的全球會議。“WHO研發藍圖” 是壹個全球的戰略和準備計劃,以期在各種疫情期間快速激活研發活動。其目標在於加速能夠拯救生命的有效檢測、疫苗和藥物的供應,避免大規模公共衛生危機。

會議以探討應對 COVID-19 的研究路線:要想擊敗新冠病毒,就必須首先了解它並掌握相關的知識,這就需要深化新冠病毒相關的各方面研究。本次大會的目的,就是期待聚全球頂尖專業人士之力,共同尋找有效的新冠疫情應對之策。

WHO 全球研究和創新論壇大會對新冠病毒研究的熱點、亟需采取的行動和對新冠病毒的知識缺口 (knowledge gap)做 了梳理,制定了壹系列行動計劃,成立了 WHO 應對 COVID-19 路線圖專家工作組,初步在WHO 層面形成了全球應對新冠病毒的可持續研究合作機制。筆者也受到邀請,線上全程參加了該次大會,並入選WHO倫理與COVID-19 工作組成員。本文將就WHO應對COVID-19全球研究路線圖及倫理工作組最新工作進展,做壹個簡單扼要的介紹。

制定全球研究路線圖的目的和實施原則

- 制定路線圖的目的 -

路線圖的制定有兩個目的,壹是確保那些受影響的群體迅速得到診斷並接受最佳可得的醫療與救治,並將創新整合進每壹個研究專題;二是通過支持重點研究領域,形成和發展全球研究平臺,應對下壹次不可預測的疾病爆發與大流行。

在這兩個主要目的之下,又包含了六個子目標:

1. 以團結(solidarity)和平等(equity)為原則,通過全球合作促使研究加速;

2. 確保各專題研究領域間通過透明有效的、以可靠證據為基礎的方式決定各類研究問題的優先次序;

3. 確保從壹開始就將醫療產品的可及性納入研發路徑;

4. 確保向最能產出實際結果的領域提供資源和資助;

5. 促進新冠病毒宏觀背景分析、研究優先排序、科研計劃方案、檢測工具、臨床研究SOP和傳播信息的相關知識儲備,並強調相關倫理考量和規制指南;

6. 確保和媒體進行準確溝通,通過協調在研究活動中保持信任(trust)。

- 路線圖的實施原則 -

1. 強調研究的作用(powering research)。理解科學和研究在新冠疫情應對中的核心地位;

2. 凸顯研究的協調。承諾制定出壹個框架,以推動醫療救助措施的研發、制造和可及;

3. 承諾公正和平等可及。壹致承諾全球團結和休戚與共以及研發成果的平等可及;全球努力確保對任何成功救治幹預措施的規模擴張;協調壹致依據公共衛生需求建立有效、公平、平等的可及與分配機制。

確定每個專題研究領域的重點研究選項

在2月的全球研究和創新論壇大會中,初步確定了九大類專題研究領域,這些領域是依據當時的具體情況制定的,相關內容隨著各項工作的進展,後來有所調整,但基本的全球研究路線圖方向由此被確定下來,具體包括:

1. 病毒的自然史、傳播和診斷

研究內容包括了解病毒的自然發展歷史,以及如何從感染者身上分離;支持提升診斷技術和產品叠代,促進臨床治療;探尋疾病的感染模型(包括動物模型)和傳播模型;檢測病毒表觀變異和潛在的適應性,以及理解免疫反應等;

2. 對病毒起源的動物和環境研究,以及人-動物相互影響的管理規範

研究內容包括確定動物宿主和尋找動物病毒溢出到人類的科學證據;理解這種溢出的社會經濟和行為風險因素,設計出可持續性的風險控制計劃;

3. 流行病學研究

研究內容包括理解病毒傳播的動力機制和病毒的復制數量、潛伏期、系列間隔、傳播模型和環境因素等。對疾病的嚴重性,包括醫院中有癥狀病人的病死率和患者高危群體等;了解易感人群,對有效的公共衛生應對措施展開研究;

4. 臨床特征和管理

確定疾病的自然史以支持臨床和公共衛生幹預、傳播預防控制和臨床試驗;發展出核心臨床成果 (共享) 機制去最大化利用多臨床數據;確定輔助和支持性措施提升臨床治療效果;

5. 感染預防和控制,包括對醫療衛生工作者的保護

具體研究包括理解如何有效控制院感和社區二次傳播,優化個人防護裝備(PPE),降低傳播中的環境風險等;

6. 治療研發

包括發展出動物模型和將挑戰性研究進行標準化,促進預防性臨床研究,確保治療性研究的有效性 (強調成本/可負擔性、公平可及、生產能力和技術轉讓等) ;

7. 疫苗研發

優化臨床試驗設計,包括優先某些三期臨床試驗等;了解免疫後可能會造成的對疾病強化的風險評估途徑;評估疫苗免疫反應和疫苗研發過程,以及與此相關聯的動物模型 (與治療相關聯) 等;

8. 研究倫理

將現有的倫理原則和標準,嵌入 COVID-19 涉及的重大事件中;倫理準則應當貫穿於各個研究專題,要積極面對新生的倫理挑戰,就倫理問題積極支持和開展教育、可及和能力建設活動;

9. 對疫情爆發的社會科學應對

在WHO建立起多學科研究和運作平臺,和現有的全球社會科學平臺網絡相聯系;設立評估框架,系統搜集各種與地方性障礙相關的信息,促進和堅持公共衛生防控措施 (如戴口罩、關閉學校、改變行為等) ,研究和確定這些措施對醫護人員和病人的身心影響,研究恐懼、焦慮和汙名化產生的原因和錯誤信息、謠言造成的負面影響,尤其是通過社交媒體傳播的錯誤信息;在具體語境下對研究進行設計,確保草根社群在整個過程中的參與 (設計、實施、監督和評估等) 。

關於新冠病毒的知識缺口

大會對當前人類應對新冠病毒的能力進行了分析,指出許多國家已經具備了隔離感染者的能力,也有了基本的檢測能力,全球多個研究中心具備分離病毒和測序的能力。但人類依然面臨著重大的知識上的鴻溝,通過梳理,大會和各專家組在隨後的討論中,總結出的知識缺口包括:

1. 人畜共患病問題,具體包括病毒的動物起源、動物到人的溢出傳播、宿主和中間宿主、動物到人的傳播模式、動物交易帶來的風險等;

2. 臨床問題,包括臨床疾病的範圍 (spectrum) 、高危人群、嚴重病患的病理生理學、免疫標記物預後信息 (prognostic information) 、病毒載量及其軌跡提供的預後信息、潛在的對感染抗體依賴增強、充分模仿人類疾病的動物模型;

3. 疫苗問題,對於免疫力、細胞免疫和免疫期限認識不足、免疫後對疾病可能的增強、疫苗的動物模型、疫苗免疫反應評估測試、後期疫苗臨床試驗設計等;

4. 行為和教育方面,包括需要研究恐懼、焦慮和汙名化產生的原因;如何推動對公共衛生應對手段的接受和將倫理、研發創新融入到教育中;

5. 病毒傳播,包括病毒的人傳人模型和時限、不同年齡組人士扮演的角色、無癥狀感染問題、傳染性替代標記物、環境對病毒的影響、病毒的復制間隔、動物導致的危險因素等;

6. 治療問題,包括優化支持性幹預的策略、暴露後預防試驗行為、候選療法及其組合的安全有效性等;

7. 醫療保健工作者,包括職業暴露風險因素、心理需求支持、對感染防護規定的接受、隔離和隔離檢疫、最優化提供安全醫療服務的路徑等;

8. 倫理問題,包括對於將易受傷害群體納入研究的倫理問題、草根社區參與研究的最佳路徑等。

路線圖及倫理工作委員會的最新工作進展

 

2020年3月,世衛出版了名為《壹個協作的全球研究路線圖:2019新冠病毒》的階段性報告,對相關進展做了梳理,並列出了相關各主題研究活動實施的時間進度表。根據該表,2020年2月20日——2021年2月21日的各項工作進度都作了規劃,如截至2月20日,獲得候選療法的安全和有效性數據並進行分析;截至3月20日,進入臨床試驗的候選療法被確定;截至6月20日,將提供充分的候選療法的動物模型;8月20日,在病毒自然史、傳播和診斷專題研究方面,將生產出衡量預後標記物的儀器設備;11月20至來年2月21日,在病毒起源的動物和環境專題研究方面,將展開病毒溯源和傳播的動物模型研究,並對動物宿主做額外取樣等。限於篇幅,本文就不再壹壹贅述,這裏主要介紹倫理工作組及其工作進展。

2月11-12日的大會期間及之後,依照專題研究的類別,根據9個主題研究領域 WHO 成立了壹系列的專家工作組,包括疫苗專家工作組、治療專家工作組、倫理專家工作組和社會學專家工作組等。倫理工作組成員包括多倫多大學 Ross Upshur 教授、牛津大學 Michael Parker 教授、賓夕法尼亞大學 Ezekiel Emanuel 教授、悉尼大學 Angus Dawson 教授等十幾人。在大會期間,倫理工作組對 COVID-19 相關的倫理問題研究水平現狀 (state of art) 和知識缺口進行了梳理。其具體工作內容如下:

1. 評估COVID-19相關的倫理問題研究水平現狀

在全球公共衛生領域,目前已有權威的與公共衛生突發事件和流行病暴發相關的倫理指南,相關倫理問題的研究文獻也很紮實。從SARS、埃博拉、H1N1流感等疾病傳播中得到的經驗教訓,更進壹步充實了這些文獻的內容,倫理問題尤其是研究倫理,得到了很好的闡述。2020年1月,英國納菲爾德生命倫理理事會最新發布的全球公共衛生危機相關的倫理問題研究報告,就代表了這壹領域最高的研究水平。專家們壹致認為,正在全球範圍內肆虐的新冠病毒傳染病,其研究應當遵循普適的倫理準則,而這些倫理準則,也應當適應和回應變動的環境,並具有文化的適應性。這裏所稱的普適的倫理準則包括:合作夥伴關系 (Collaborative partnerships) 、社會價值 (Social Value) 、科學的有效性 (Scientific Validity) 、研究對象的公平挑選 (Fair selection of study populations) 、良好的風險/受益比 (Favorable risk-benefit ratio) 、獨立的倫理審查 (Independent ethical review) 、知情同意 (Informed consent) 、對受招募參與者和研究社群的尊重 (Respect for recruit participants and study communities) 。

總體來說,傳染病暴發期間的關鍵倫理問題是可以被預期的,最近的納菲爾德報告就列出了諸如社群參與、數據共享和數據透明、對稀缺資源的優先排序設定,以及醫療衛生工作人員的責任和支持等和研究指南相關的壹系列倫理原則。最近兩次埃博拉病毒爆發帶來的經驗也顯示,倫理審查和監督總體上並沒有限制或推遲臨床幹預研究的進展。當然,重要的是前事不忘,後事之師,以前的經驗應該可以對未來的工作產生影響。在2月的大會中,倫理準則被提升到了極其重要的位置,世衛總幹事在不同場合強調了 “團結” 這壹價值的重要性,公正、公平、信任和利益共享作為高位階的倫理願景,在各個場合被反復提及。

2. 發現倫理問題的知識缺口

雖然已有上述的倫理準則,但倫理視角總是容易在突發事件應對和研究時,遭到忽視。因此,在疫情研究和回應的各個階段、各個環節嵌入倫理視角,並伴以強有力的知識轉化戰略,壹直將是優先工作內容。倫理工作介入越早、越有可持續性,越能將倫理知識融會貫通到實踐中去。

壹些國家可能因為各種原因,缺乏疫情暴發時倫理審查的能力,因此支持和協調獨立的倫理審查能力建設就變得十分重要。為了最大程度降低倫理審查相關工作的簡單重復,世衛階段性報告指出,大多數情況下,應當合作發展出地方/國家層面和國際層面倫理審查機構的深度合作。壹些機制的存在,如 “通用協議的預先審查” (advanced review of generic protocols) ,很大程度上可以幫助在緊急情況下加速倫理審查,而不需要在受試者保護問題上作出讓步。

關於分享生物樣本的開誠布公的對話和深入研究也很重要,尤其是在涉及生物樣本庫歸屬、可持續性等問題的時候。此外,疫情爆發期間圍繞臨床試驗中納入懷孕婦女、兒童和其他易受傷害人群的問題,研究參與者 (受試者) 的選擇應當遵循風險最小化、保護易受傷害人群、最大化社會價值原則,且不能違反前述的壹系列倫理準則,這些都需要、也必須在新冠病毒傳播的背景下被重新審視。同時,對於在健康系統的教育中納入倫理和研發創新原則的問題,用新興科技追蹤感染和密切接觸人群的問題,以及復工復產和免疫護照 (immunity passport) 問題等,也存在倫理研究知識上的缺口。

3. 確定新冠蔓延背景下下壹步倫理相關研究重點

確定倫理相關問題研究重點,其目的在於確定研究重點的關鍵知識缺口,形成明確的研究治理框架,從而確保利害相關方之間的有效倫理合作 (這些利害相關方包括WHO、全球研究機構、相關議題專家、公共衛生官員、資助方和倫理學家) ,從而促進各專題研究工作組之間有效的跨領域交叉合作。

COVID-19相關的重點研究倫理問題見下表:

附圖1: 新冠相關倫理問題的研究重點

引自《壹個協作的全球研究路線圖:2019新冠病毒》,第56-57頁。

倫理準則在新冠疫情應對過程中的重要性

世界衛生組織積極推動全球研究和創新路線圖,高度強調大流行病背景下研發工作中適用倫理準則的重要性。WHO 倫理和 COVID-19 工作組的成立,讓倫理考量進入各個研究專題並成為指導性原則,有了全球治理和制度化的保障。這是壹個良好的起點,然而這還遠遠不夠,如何克服國際組織的官僚缺陷、突破國際合作的文化和地域障礙,以及應對地方性知識缺乏和文化相對論的幹擾,還有待全球專家學者和各界有識之士的不懈努力。倫理工作組在討論時指出,需要積極與新成立的全球 “公共衛生突發倫理準備與應對網絡”(Public Health Emergency Ethics Preparedness and Response Network,PHEEPR)合作與對接,這壹建議也寫入了世衛路線圖報告。同時,倫理準則的適用,還需要國家層面的積極支持和參與。

倫理工作不應當只停留在紙面上,或者只在口頭上強調它的重要性,我們應當充分認識到,倫理準則的作用,對形成有效、適宜的社會問題治理架構,有著直接的、現實的意義。因此,全社會、尤其是相關政策制定者,應當提升對倫理準則重要性的認識,並從我國傳統文化的角度,進壹步認識到倫理準則和政策制定間的 “道” 與 “術” 的關系,所謂道之不存,術將焉附;大道不行,諂佞必生。對達成共識的倫理準則的適用,正如前文所指出的,應當貫穿到新冠疫情應對工作的各個層面。如果在臨床試驗中不尊重患者的利益,不充分履行知情同意的義務,不僅會對患者造成傷害,還會影響臨床試驗的效果(比如事先不告知應募者應當是未服用其它藥物的患者);如果我們在政策制定中,忽略了充分的隱私保護,那麽很多人就會因種種擔憂不敢去檢測或在流行病調查中隱瞞行蹤和接觸者信息;如果我們沒有為易受傷害的人群提供充分的可及性,比如老年行動不便者、殘疾人、邊遠地區居民、懷孕婦女和兒童等,那麽他們接受檢測的能力就會受限,或者死亡率就會攀升。

這些都是倫理研究和倫理準則指引的範疇,而公共政策的制定,恰恰應當以這些公認的倫理準則作為基本的指引。如果偏離這些指引,政策和法規就會偏離現實和人們的實際需求,從而可能形成 “無效治理”。COVID-19 全球研究和創新路線圖的工作,為我們認識大流行病背景下倫理問題的重要性,提供了壹個新的契機,我們應當把握這壹契機,化危為機,為取得抗擊新冠病毒的最終勝利,全面提升我國倫理治理水平,實現兩個 “壹百年目標” 和中華民族偉大復興作出自己應有的貢獻。

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